Aktuelles

Impulskontrollstörungen

Wenn Verhalten nicht mehr steuerbar ist

Pathologisches Spielen und Kaufen sind ebenso wie das Binge Eating und die Hypersexualität eine mögliche Nebenwirkung der dopaminergen Therapie

Lange Zeit lag das Hauptaugenmerk diagnostisch wie therapeutisch auf den motorischen Symptomen des Morbus Parkinson. In der letzten Dekade sind jedoch zunehmend auch die nicht-motorischen Folgen der nigralen und extranigralen Nervenzelldegeneration ins Blickfeld geraten, insbesondere die neuropsychiatrischen Begleiterkrankungen. Neben Depressionen, Angststörungen, Demenz und Psychosen zählen hierzu auch Impulskontrollstörungen.

Nach ICD-10 ist eine Störung der Impulskontrolle “durch wiederholte Handlungen ohne vernünftige Motivation gekennzeichnet, die nicht kontrolliert werden können und die meist die Interessen des betroffenen Patienten oder anderer Menschen schädigen”. Hierzu zählen pathologisches Spielen und Kaufen, unkontrolliertes Essen (Binge Eating) sowie Hypersexualität. Die Häufigkeit solcher Störungen beträgt in der Allgemeinbevölkerung zirka ein Prozent. Parkinson-Patienten sind dagegen mit 6,6 bis 9 Prozent wesentlich häufiger betroffen, vor allem wenn sie mit Dopaminagonisten behandelt werden.

Impulskontrollstörungen stellen eine seltene, aber schwerwiegende Komplikation der dopaminergen Therapie dar, die für die Betroffenen gravierende persönliche, berufliche und soziale Folgen haben kann. Besonders gefährdet sind Patienten mit einem jüngeren Erkrankungsalter, dem pathologischen Bedürfnis nach Neuem („Novelty Seeking“), mit depressiven Verstimmungen sowie Alkohol- und Drogenmissbrauch in der Eigen- oder Familienanamnese.

Pathologisches Spielen

Zwei bis vier Prozent aller Parkinson-Patienten erfüllen die Kriterien des pathologischen Spielens. Diese spezielle Form der gestörten Impulskontrolle „besteht in häufigem und wiederholtem episodenhaftem Glücksspiel, das die Lebensführung des betroffenen Patienten beherrscht und zum Verfall der sozialen, beruflichen, materiellen und familiären Werte und Verpflichtungen führt“ (F63.0 nach ICD-10). Bei der Mehrheit der Patienten entwickelt sich die Spielsucht erst nach Manifestation des Morbus Parkinson. Auch hier scheint ein enger Zusammenhang mit dopaminerger Medikation zu bestehen. Einige Untersuchungen deuten darauf hin, dass Parkinson-Patienten mit Spielsucht mit höheren Dosen von Dopaminagonisten therapiert wurden, als Patienten ohne entsprechende Symptome.

Interessant sind in diesem Zusammenhang auch Studien zum Entscheidungsverhalten von Parkinson-Patienten, insbesondere zu Entscheidungen unter Risiko, bei denen Gewinn- und Verlustwahrscheinlichkeiten definiert oder abschätzbar sind. Bei Entscheidungsaufgaben mit expli-
ziten Regeln für Gewinn und Verlust zeigte sich, dass Patienten mit exekutiven Schwierigkeiten (Kategorisie-
rung, kognitive Flexibilität) von Beginn an riskante Optionen wählten und ihre Wahl kaum veränderten, also nicht zu den günstigen Alternativen wechselten. Die Ent-
scheidungsdefizite der Patienten korrelierten ferner mit der Schwierigkeit, negatives Feedback zu verarbeiten.

Eine Untersuchung von Parkinson-Patienten unter dopaminerger Medikation ergab ebenfalls, dass diese zwar von positiven Rückmeldungen lernten, jedoch nicht aus negativem Feedback. Da die Medikation eine Dopamin-Verminderung verhindert, welche für das sogenannte „No Go“-Lernen und die Unterdrückung von vorschnellen Antworten wichtig ist, kann es zu einer Unempfindlichkeit gegenüber Verlust kommen. Diese Signalstörung könnte erklären, warum manche Patienten trotz wiederholter Verluste nicht aufhören zu spielen.

Ähnliche Defizite wiesen Patienten mit elektrischer Stimulation des Nucleus Subthalamicus (STN) auf. Die Therapie mit Dopaminagonisten oder tiefer Hirnstimulation kann außerdem in seltenen Fällen zu zwanghaftem Kaufverhalten führen. Stimmungsstörungen und Substanzmissbrauch in der Eigen- oder Familien-anamnese gelten auch hier als weitere Risikofaktoren.

Hypersexualität

Eine andere seltene Komplikation der dopaminergen Therapie ist die Hypersexualität, gekennzeichnet durch ein gesteigertes sexuelles Verhalten (Nymphomanie bei Frauen, Satyriasis bei Männern). Vereinzelt werden auch Fälle von Paraphilie (Störung der Sexualpräferenz) berichtet. Alle bisher untersuchten Patienten entwickelten ihre sexuelle Verhaltensstörung unter dopaminerger Medikation, häufig nach einer Therapieumstellung oder Dosissteigerung. Insgesamt ist von einer Prävalenz von zwei Prozent auszugehen. Betroffen sind vor allem männliche Patienten und Patienten mit einem jüngeren Alter bei Erkrankungsbeginn.

Binge Eating

Der für Impulskontrollstörungen charakteristische Kontrollverlust spiegelt sich ferner in der Essanfallsstörung (Binge Eating Disorder) wider, die im Zuge der dopaminergen Therapie vereinzelt auftreten kann. Die betroffenen Patienten konsumieren wesentlich größere Nahrungsmengen als Menschen in vergleichbaren Zeiträumen und Umständen, begleitet von dem Gefühl keine Kontrolle über das, was oder wieviel sie essen, zu haben.

Impulskontrollstörungen scheinen rein extrinsisch induziert zu sein, hauptsächlich durch die Pharmakotherapie. Sie können auf übliche Dosen dopaminerger Präparate auftreten, aber auch mit einem dopaminergen Dysregulationssyndrom einhergehen, welchem sowohl extrinsische als auch intrinsische, also auf die Erkrankung selbst zurückzuführende Faktoren zugrunde liegen.

Während die Dosis der Medikation als zentraler Faktor weitgehend anerkannt ist, steht der sichere Nachweis eines Zusammenhangs mit der Art der verabreichten dopaminergen Substanzen bis dato aus.

Dopaminerges Dysregulationssyndrom

Ein Teil der Parkinson-Patienten entwickelt im Verlauf der Erkrankung, vor allem unter Levodopa, Verhaltensmuster, die zu einem zwanghaften, ansteigenden Konsum von dopaminerger Medikation führen. Die Dosis wird entweder eigenständig – oft heimlich – über das Maß hinaus gesteigert, welches zur Kontrolle der motorischen Symptome notwendig ist, oder die Patienten fordern höhere ärztliche Verschreibungen ein. Dieses Verhalten wird selbst dann fortgesetzt, wenn motorische Komplikationen, insbesondere Dyskinesien, oder Verhaltensauffällig-
keiten wie Reizbarkeit, Ruhelosigkeit, (Hypo-)Manie und Stimmungslabilität auftreten. Hauptursache für dieses dopaminerge Dysregulationssyndrom scheint ein Sensibilisierungsprozess striataler Strukturen auf wiederholt belohnende Stimuli zu sein – induziert durch eine lang dauernde, repetitive dopaminerge Stimulation.

Der Botenstoff Dopamin spielt nicht nur bei der Kontrolle von Bewegungsabläufen eine entscheidende Rolle, er beeinflusst auch das Belohnungssystem des Gehirns und die Modulation von Verhaltensweisen. Der oben beschriebene striatale Sensibilisierungsprozess durch höherdosierte dopaminerge Medikation scheint sowohl die Entstehung von Impulskontrollstörungen als auch das sogenannte „Punding“, zu begünstigen.

Punding

Unter Punding versteht man eine spezifische Verhaltensstörung, die sich durch komplexe, stereotype, andauernd wiederholte, nicht zielorientierte Tätigkeiten kennzeichnet. Charakteristisch sind zum Beispiel stundenlanges Sammeln, Sortieren und Ordnen von Gegenständen, endlose „Basteleien“ an technischen Geräten, exzessiver Computergebrauch, zweckloses Abgehen oder -fahren bestimmter Wege, andauerndes Putzen oder Aufräumen. Häufig orientieren sich diese Tätigkeiten an (früheren) beruflichen Aktivitäten oder Hobbys. Von den Patienten werden sie in der Regel als angenehm und entspannend empfunden, weshalb sie selten spontan darüber berichten. Dennoch kann das Punding den Lebensalltag der Betroffenen und ihrer Angehörigen massiv beeinträchtigen. Nicht selten führt es zu einer Vernachlässigung von Mahlzeiten, Schlaf, Hygiene und sozialen Kontakten. Versuche, die Patienten davon abzuhalten, lösen oft gereizte und dysphorische Reaktionen aus. Psychopathologisch ist das Punding, welches praktisch nur in On-Phasen und anfangs hauptsächlich nachts auftritt, klar von Zwangsstörungen und Manie abgrenzbar.

Therapie

Die Behandlung der oben genannten Impulskontrollstörungen richtet sich im Wesentlichen nach den zugrunde liegenden Gegebenheiten. Meist besteht sie in einem Wechsel des dopaminergen Präparats, welcher eine vollständige Remission der Störung bewirken kann. Gelegentlich ist auch eine Reduktion der Dosis erforderlich mit dem entsprechenden Risiko einer schlechteren Kontrolle der motorischen Funktionen. In vielen Fällen ist eine psychotherapeutische Begleitung nicht nur sinnvoll, sondern auch notwendig, ebenso wie der aktive Einbezug der Angehörigen. Insbesondere bei Spielsucht und Hypersexualität sind zudem rechtliche und soziale Aspekte zu klären, bevor irreversible finanzielle oder forensische Schäden entstehen. Bei extremer Hypersexualität kann der Einsatz von Antiandrogenen indiziert sein.

Besonders schwierig erweist sich oft die Behandlung von Verhaltens-störungen, die mit einem dopaminergen Dysregulationssyndrom verbunden sind, sowie des Pundings. Denn der Versuch einer Dosisreduktion kann bei den Patienten massive Widerstände auslösen. Des Weiteren besteht die Gefahr der Eigenmedikation. Eine Regulation und Kontrolle der Medikamentenabgabe ist daher oftmals unumgänglich.
Wenn Dopaminagonisten oder tiefe Hirnstimulation nicht abgesetzt beziehungsweise gestoppt werden können, ist eine psychopharmakologische Behandlung in Betracht zu ziehen. Gelegentlich sind auch Erfolge mit atypischen Neuroleptika zu erzielen.

Vorbeugung und Früherkennung

Da die oben beschriebenen Nebenwirkungen der dopaminergen Therapie schwerwiegende Folgen für die Betroffenen und ihre Angehörigen haben können, ist es wichtig, Parkinson-Patienten mit Risikofaktoren gezielt nach Anzeigen von Impulskontrollstörungen zu befragen und sich der seltenen, aber möglichen Komplikationen bewusst zu sein. Vorsicht ist darüber hinaus bei der Empfehlung von Medikamenteneinnahmen nach subjektiv wahrgenommenem Bedarf geboten. Diese sollte nur bei tatsächlich vorhandenen motorischen Fluktuationen ausgesprochen und regelmäßig in Rücksprache mit dem Patienten und seinen Angehörigen überprüft werden.

Glossar

ICD: Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme (engl.: International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems). Die ICD-10 ist die aktuelle und international gültige Ausgabe

Nucleus Subthalamicus (STN): Hirnkern, der bei Parkinson-Patienten eine deutliche Fehlfunktion aufweist

striatal: zum Streifenkörper des Gehirns (Striatum) gehörig; das Striatum bezeichnet eine Hirnregion, die sowohl an der Bewegungssteuerung als auch an der Motivation für Handlungen beteiligt ist

disphorisch: (griech. dysphorein = traurig sein); traurige, ängstlich-bedrückte Stimmungslage, die von Aggression und Gereiztheit gefärbt ist